VERTROUWELIJKE INFO VERSTREKKEN WE NIET AAN DERDEN

In verband met jouw veiligheid en comfort zijn we graag op de hoogte van medische bijzonderheden. Vul het formulier naar waarheid in.

Medische info

Voor en achternaam

Geboortedatum

Heb je allergieën? Zoja, welke?

Gebruik je medicatie? Zoja, welke?

Heb je medische beperkingen? Zoja, welke?

Ben je in het bezit van een geldig EHBO diploma? Ben je in het bezit van een geldig EHBO diploma? Ja

Heb je dieetwensen? Bijv. Vegetarisch?

Naam contactpersoon in geval van nood

Telefoonnr. van contactpersoon

Overige opmerkingen

15 + 15 =

MEDISCHE INFO